Cannabis in der Schmerztherapie: Evidenz und Praxis

Schmerz ist die häufigste Indikation für medizinisches Cannabis in Deutschland – rund 76 Prozent aller Verordnungen im Rahmen der BfArM-Begleiterhebung erfolgten aufgrund von Schmerzdiagnosen. Doch wie gut ist die Evidenz tatsächlich? Welche Schmerzformen sprechen besonders gut auf Cannabis an? Und wie sieht eine optimale Dosierung aus? Dieser Artikel bietet einen umfassenden, evidenzbasierten Überblick über die Rolle von Cannabis in der modernen Schmerztherapie.

## Schmerzphysiologie und das Endocannabinoid-System

Um die Wirkung von Cannabis bei Schmerzen zu verstehen, ist ein grundlegendes Verständnis der Schmerzphysiologie und der Rolle des Endocannabinoid-Systems (ECS) in der Schmerzmodulation unerlässlich.

### Die Schmerzleitung

Schmerz wird über ein komplexes Netzwerk aus peripheren Nozizeptoren, afferenten Nervenfasern, dem Rückenmark und übergeordneten Gehirnzentren vermittelt. Man unterscheidet nozizeptiven Schmerz (ausgelöst durch Gewebeschädigung), neuropathischen Schmerz (durch Nervenschädigung oder -dysfunktion) und nociplastischen Schmerz (zentrale Sensibilisierung ohne klare Gewebeschädigung). Chronische Schmerzen entstehen, wenn akute Schmerzmechanismen nicht adäquat aufgelöst werden und sich selbst verstärkende Schmerzzirkel etablieren, die zu einer zentralen Sensibilisierung führen.

### Das ECS in der Schmerzmodulation

CB1-Rezeptoren sind dicht im Hinterhorn des Rückenmarks, im periaquäduktalen Grau (PAG) und im rostralen ventromedialen Mark (RVM) exprimiert – allesamt Schlüsselstrukturen der absteigenden Schmerzmodulation. Werden CB1-Rezeptoren durch endogene oder exogene Cannabinoide aktiviert, hemmen sie die Freisetzung exzitatorischer Neurotransmitter wie Glutamat und Substanz P. Dies reduziert die Weiterleitung von Schmerzsignalen auf spinaler Ebene. CB2-Rezeptoren auf Immunzellen und Mikroglia modulieren die neuroinflammatorische Komponente chronischer Schmerzen. Aktivierte Mikroglia setzen proinflammatorische Zytokine frei, die zur Aufrechterhaltung chronischer Schmerzen beitragen. CB2-Aktivierung hemmt diese proinflammatorischen Prozesse.

Endocannabinoide wie Anandamid und 2-Arachidonoylglycerol (2-AG) werden bei Bedarf synthetisiert und dienen als retrograde Signalmoleküle, die die synaptische Transmission modulieren. Ihre Spiegel sind bei chronischen Schmerzpatienten oft verändert, was die Hypothese eines klinischen Endocannabinoid-Mangels (CED) stützt.

## Neuropathische Schmerzen

Neuropathische Schmerzen – verursacht durch Nervenschädigung oder -dysfunktion – gelten als die am besten belegte Indikation für Cannabis in der Schmerztherapie.

### Studienlage

Mehrere systematische Reviews und Meta-Analysen stützen die Wirksamkeit von Cannabinoiden bei neuropathischen Schmerzen. Eine Cochrane-Review von 2018 analysierte 16 randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) und fand eine moderate Evidenz für eine klinisch relevante Schmerzreduktion unter Cannabinoiden (Number Needed to Treat, NNT: 11). Die NNT ist höher als bei einigen First-Line-Therapien, aber vergleichbar mit anderen Drittlinien-Medikamenten. Die IASP (International Association for the Study of Pain) bewertete 2021 die Evidenz für Cannabinoide bei neuropathischen Schmerzen als „inconclusive or insufficient" und sprach keine Empfehlung aus – allerdings auch kein generelles Abraten. Dies spiegelt die methodischen Limitationen der vorhandenen Studien wider, nicht notwendigerweise die fehlende Wirksamkeit.

Eine kanadische multizentrische Studie (Lynch und Campbell, 2011) zeigte, dass inhaliertes Cannabis in drei unterschiedlichen THC-Konzentrationen (2,5%, 6% und 9,4%) bei HIV-assoziierter Neuropathie eine signifikante Schmerzreduktion bewirkte. Die höchste Konzentration erreichte die beste Analgesie, ging aber auch mit mehr Nebenwirkungen einher.

### Praxisrelevante Empfehlungen

In der klinischen Praxis werden neuropathische Schmerzen typischerweise mit THC-dominanten Zubereitungen behandelt. Die Dosierung erfolgt nach dem Prinzip „Start low, go slow": Beginn mit 2,5 mg THC ein- bis zweimal täglich, Steigerung um 2,5 mg alle 3–7 Tage bis zum Erreichen der optimalen Dosis. Die meisten Patienten erreichen eine zufriedenstellende Analgesie bei 10–30 mg THC täglich. CBD kann ergänzend eingesetzt werden, da es über eigenständige analgetische Mechanismen verfügt (TRPV1-Modulation, Adenosin-Wiederaufnahmehemmung).

## Chronische Rückenschmerzen

Chronische Rückenschmerzen betreffen bis zu 85 Prozent der Erwachsenen mindestens einmal im Leben und sind eine der führenden Ursachen für Arbeitsunfähigkeit weltweit.

### Evidenz für Cannabis

Die Datenlage zu Cannabis bei chronischen Rückenschmerzen ist heterogener als bei neuropathischen Schmerzen. Eine prospektive Beobachtungsstudie aus Israel (Aviram und Samuelly, 2017) untersuchte 274 Patienten mit therapieresistenten Rückenschmerzen, die mit medizinischem Cannabis behandelt wurden. Nach sechs Monaten berichteten 56 Prozent der Patienten eine signifikante Schmerzreduktion (mindestens 30% auf der visuellen Analogskala). Bemerkenswert war auch die Reduktion des Opioidverbrauchs: 44 Prozent der Patienten, die zuvor Opioide einnahmen, konnten die Dosis reduzieren oder die Opioide vollständig absetzen.

Die deutsche Begleiterhebung des BfArM bestätigte diese Beobachtungen: Rückenschmerzen waren die zweithäufigste Einzeldiagnose, und die behandelnden Ärzte bewerteten den Therapieerfolg in der Mehrheit der Fälle als gut bis sehr gut.

### Multimodale Therapie

Cannabis sollte bei chronischen Rückenschmerzen nicht als Monotherapie eingesetzt werden, sondern als Teil eines multimodalen Therapiekonzepts, das Physiotherapie, Bewegung, psychologische Schmerztherapie und ggf. interventionelle Verfahren umfasst. Cannabis kann die Mobilisation erleichtern, indem es Schmerzen und Muskelverspannungen reduziert, und die Teilnahme an aktiven Therapien verbessern.

## Fibromyalgie

Fibromyalgie ist ein chronisches Schmerzsyndrom mit weit verbreiteten Schmerzen, Fatigue, Schlafstörungen und kognitiven Beeinträchtigungen. Die Pathophysiologie wird als zentrale Sensibilisierung verstanden, und konventionelle Therapien bieten oft nur unzureichende Linderung.

### Cannabis bei Fibromyalgie

Die Theorie des klinischen Endocannabinoid-Mangels (CED) postuliert, dass Fibromyalgie mit einer Dysfunktion des ECS zusammenhängt. Mehrere Beobachtungsstudien zeigen positive Effekte von Cannabis bei Fibromyalgie. Eine israelische Studie (Sagy et al., 2019) untersuchte 367 Fibromyalgie-Patienten über sechs Monate Cannabis-Therapie. Die Ergebnisse waren beeindruckend: 81,1 Prozent berichteten eine moderate bis starke Verbesserung der Schmerzen, 73,4 Prozent eine Verbesserung der Schlafqualität, und 80,8 Prozent eine Verbesserung des allgemeinen Wohlbefindens.

Eine niederländische RCT (van de Donk et al., 2019) testete vier verschiedene Cannabis-Zubereitungen bei Fibromyalgie-Patienten in einem Cross-over-Design. Die Sorte Bediol (THC 6,3%, CBD 8%) zeigte die beste Wirksamkeit bei gleichzeitig guter Verträglichkeit, was auf die Bedeutung des THC-CBD-Verhältnisses und des Entourage-Effekts hinweist.

### Dosierungshinweise bei Fibromyalgie

Fibromyalgie-Patienten reagieren oft empfindlich auf THC. Empfohlen wird ein Beginn mit CBD-dominanten oder ausgewogenen Zubereitungen. Abendliche Einnahme kann Schlaf und Schmerzen gleichzeitig adressieren. Die Dosierung sollte besonders behutsam gesteigert werden. Terpene wie Myrcen (muskelentspannend) und Linalool (anxiolytisch) können zusätzlichen Nutzen bringen.

## Migräne und Kopfschmerzen

Cannabis hat eine lange historische Tradition in der Migränebehandlung – im 19. Jahrhundert gehörte es zu den am häufigsten eingesetzten Migränemitteln.

### Aktuelle Studienlage

Eine retrospektive Analyse von Cuttler et al. (2019) wertete über 12.200 Migräne-Episoden aus, die von Patienten über eine Tracking-App dokumentiert wurden. Inhaliertes Cannabis reduzierte die Kopfschmerzintensität um durchschnittlich 47,3 Prozent bei Migräne und um 49,6 Prozent bei Spannungskopfschmerzen. Interessanterweise war die Wirksamkeit bei Migräne bei Männern etwas höher als bei Frauen.

Eine prospektive Studie an der Universität Haifa (Aviram et al., 2020) zeigte bei 97 Migräne-Patienten unter Cannabis-Therapie eine Reduktion der monatlichen Migränetage um durchschnittlich 42 Prozent. Zusätzlich reduzierten sich der Analgetika-Verbrauch und die Intensität der einzelnen Attacken signifikant.

### Mechanismen bei Migräne

Cannabinoide greifen auf mehreren Ebenen in die Migränepathophysiologie ein: THC hemmt die Freisetzung von Serotonin (5-HT) aus Thrombozyten, was die trigeminovaskuläre Aktivierung moduliert. CBD hemmt die Aufnahme von Anandamid, das selbst antinozizeptiv wirkt. Terpene wie Beta-Caryophyllen wirken als CB2-Agonist entzündungshemmend. Cannabinoide modulieren die Freisetzung von CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide), dem Schlüsselmediator der Migräne.

### Prophylaxe vs. Akuttherapie

Für die Migräne-Prophylaxe eignen sich orale Darreichungsformen (Dronabinol-Tropfen, CBD-Öl) mit regelmäßiger Einnahme. Für die Akuttherapie bietet sich inhaliertes Cannabis (Vaporisation) an, da der Wirkeintritt innerhalb weniger Minuten erfolgt. Eine Kombination aus prophylaktischer oraler Einnahme und akuter Inhalation bei Bedarf kann sinnvoll sein.

## THC vs. CBD in der Schmerztherapie

Die Frage, ob THC oder CBD wirksamer bei Schmerzen ist, lässt sich nicht pauschal beantworten – beide Cannabinoide haben unterschiedliche Wirkmechanismen und ergänzen sich in vielen Fällen.

### THC in der Schmerztherapie

THC ist der potentere Analgetikum der beiden Cannabinoide. Es wirkt über CB1-vermittelte Hemmung der Schmerzweiterleitung, Modulation der affektiven Schmerzkomponente (über limbische Strukturen), periphere CB2-Aktivierung mit Entzündungshemmung und Muskelrelaxation. THC ist besonders wirksam bei neuropathischen Schmerzen, Tumorschmerzen und Spastik-assoziierten Schmerzen. Die psychoaktive Wirkung kann bei einigen Patienten die Schmerzbewältigung verbessern (durch Distraktionseffekt und Stimmungsmodulation), bei anderen aber die Alltagsfunktionalität einschränken.

### CBD in der Schmerztherapie

CBD wirkt über andere Mechanismen analgetisch: TRPV1-Modulation (Vanilloidrezeptor), die die Schmerzwahrnehmung beeinflusst; Hemmung der Anandamid-Wiederaufnahme und des FAAH-Enzyms, was die endocannabinoide Signalgebung verstärkt; Adenosin-A2A-Rezeptor-Aktivierung mit entzündungshemmender Wirkung; Hemmung von TNF-alpha und anderen proinflammatorischen Zytokinen; Glycin-Rezeptor-Modulation, die die Schmerzverarbeitung beeinflusst. CBD ist besonders bei entzündungsbedingten Schmerzen, Arthritis und entzündlichen Neuropathien vielversprechend. Der Vorteil von CBD liegt in der fehlenden psychoaktiven Wirkung, was die Anwendung im Alltag erleichtert.

### Synergistische Effekte

Klinische Beobachtungen und präklinische Daten zeigen, dass die Kombination von THC und CBD synergistische Effekte erzeugt. CBD moduliert die THC-Wirkung am CB1-Rezeptor (allosterische Modulation), reduziert THC-Nebenwirkungen wie Angst und kognitive Beeinträchtigung und verstärkt die analgetische Wirkung über komplementäre Mechanismen. Das Mundspray Nabiximols (Sativex), das THC und CBD im Verhältnis 1:1 enthält, nutzt diese Synergie gezielt. In der Praxis zeigt sich, dass viele Patienten mit einem THC:CBD-Verhältnis von 1:1 bis 2:1 die beste Balance zwischen Analgesie und Verträglichkeit erreichen.

## Dosierung: Start Low, Go Slow

Das Prinzip „Start low, go slow" ist in der Cannabinoid-basierten Schmerztherapie essenziell. Die individuelle Ansprechrate variiert erheblich, und eine zu schnelle Dosiseskalation führt zu vermeidbaren Nebenwirkungen.

### Titrationsschema

Die Einleitung erfolgt typischerweise so: In der ersten Woche 2,5 mg THC abends, in der zweiten Woche 2,5 mg THC morgens und abends, dann eine wöchentliche Steigerung um 2,5 mg pro Einzeldosis. Die Zieldosis liegt meist bei 10–30 mg THC täglich, verteilt auf zwei bis drei Einnahmen. Bei CBD-dominanten Zubereitungen kann schneller gesteigert werden, da keine psychoaktiven Effekte zu befürchten sind. Ein typisches CBD-Titrationsschema beginnt mit 10 mg zweimal täglich und steigert wöchentlich um 10 mg bis zu Dosen von 50–200 mg täglich.

### Besondere Patientengruppen

Ältere Patienten (über 65 Jahre) sollten mit noch niedrigeren Dosen beginnen (1,25 mg THC) und langsamer titrieren, da sie empfindlicher auf zentrale Nebenwirkungen reagieren. Patienten mit Lebererkrankungen benötigen eine Dosisanpassung, da THC und CBD hepatisch metabolisiert werden. Patienten mit psychiatrischer Komorbidität (insbesondere Angststörungen oder psychotische Störungen) erfordern besondere Vorsicht bei THC-haltigen Zubereitungen.

## Wechselwirkungen mit anderen Schmerzmedikamenten

Die Kombination von Cannabis mit anderen Schmerzmedikamenten erfordert Kenntnis potenzieller Wechselwirkungen.

### Opioide

Die Kombination von Cannabis mit Opioiden ist aus mehreren Gründen interessant. Präklinische Daten zeigen synergistische analgetische Effekte, die eine Opioid-Dosisreduktion ermöglichen könnten. Mehrere Beobachtungsstudien berichten von einer 40–60-prozentigen Reduktion des Opioidverbrauchs unter Cannabis-Komedikation. Die additive Sedierung erfordert jedoch Vorsicht, besonders in der Einstellungsphase. Es gibt keine klinisch relevante pharmakokinetische Interaktion auf CYP450-Ebene zwischen THC und den meisten Opioiden.

### NSAR (Nicht-steroidale Antirheumatika)

Die Kombination mit NSAR wie Ibuprofen oder Diclofenac ist in der Regel unproblematisch. Theoretisch könnten additive gastrointestinale Effekte auftreten, praktisch ist dies selten relevant. Cannabis kann in manchen Fällen den NSAR-Bedarf reduzieren.

### Antikonvulsiva und Antidepressiva

Gabapentin und Pregabalin (häufig bei neuropathischen Schmerzen eingesetzt) können additive Sedierung und Schwindel verursachen. Amitriptylin (ebenfalls in der Schmerztherapie verwendet) zeigt additive anticholinerge und sedierende Effekte mit Cannabis. SNRI wie Duloxetin haben keine bekannten relevanten Wechselwirkungen.

## Patientenerfahrungen und Therapieadhärenz

Die Patientenperspektive ist für die Schmerztherapie mit Cannabis besonders relevant, da subjektive Schmerzlinderung und Lebensqualität die primären Therapieziele sind.

### Typische Erfahrungen

Patientenberichte zeigen konsistent, dass die Schmerzreduktion oft nicht vollständig ist, aber ausreichend, um die Alltagsfunktionalität zu verbessern. Viele Patienten beschreiben, dass Cannabis nicht primär die Schmerzintensität reduziert, sondern die emotionale Belastung durch den Schmerz verringert – der Schmerz ist „noch da, aber stört weniger". Die Verbesserung der Schlafqualität wird von vielen Patienten als einer der wichtigsten Zusatzeffekte genannt. Die anfängliche Titration kann herausfordernd sein, und einige Patienten brechen die Therapie aufgrund von Nebenwirkungen vorzeitig ab.

### Adhärenz und Langzeitverlauf

Die Therapieadhärenz bei medizinischem Cannabis ist in Studien mit 60–80 Prozent nach einem Jahr relativ hoch – vergleichbar oder besser als bei vielen anderen chronischen Schmerztherapien. Gründe für den Therapieabbruch sind Nebenwirkungen (vor allem Schwindel und kognitive Beeinträchtigung), unzureichende Wirksamkeit, Stigmatisierung, Kosten (bei fehlender Kostenübernahme) und logistische Schwierigkeiten (Rezeptverfügbarkeit, Apothekenversorgung). Langzeitdaten über zwei bis fünf Jahre zeigen, dass die Mehrzahl der Patienten eine stabile Dosierung erreicht, ohne dass eine kontinuierliche Dosiseskalation erforderlich ist. Dies unterscheidet Cannabis von Opioiden, bei denen Toleranzentwicklung häufig zu Dosiserhöhungen führt.

## Rechtliche und praktische Aspekte

### Verschreibung und Kostenübernahme

Seit der Gesetzesänderung von 2017 kann jeder Arzt in Deutschland Cannabis auf BtM-Rezept verordnen. Für die Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung muss ein Antrag bei der Krankenkasse gestellt werden. Die Genehmigungsquote liegt bei etwa 60–65 Prozent der Erstanträge. Bei Ablehnung lohnt sich ein Widerspruch, da die Erfolgsquote im Widerspruchsverfahren bei etwa 40 Prozent liegt.

### Fahrtüchtigkeit

Patienten, die mit medizinischem Cannabis behandelt werden, dürfen grundsätzlich am Straßenverkehr teilnehmen, sofern sie in der Lage sind, ein Fahrzeug sicher zu führen. Die ärztliche Einschätzung und eine stabile Dosierung sind Voraussetzungen. In der Einstellungsphase und bei Dosisänderungen sollte auf das Führen von Fahrzeugen verzichtet werden.

## Zusammenfassung und Ausblick

Cannabis hat sich als wertvolle Ergänzung des schmerztherapeutischen Repertoires etabliert. Die beste Evidenz liegt für neuropathische Schmerzen vor, gefolgt von Spastik-assoziierten Schmerzen und krebsbedingten Schmerzen. Bei Fibromyalgie und Migräne sind die Beobachtungsdaten vielversprechend, randomisierte Studien jedoch begrenzt. Die Zukunft der cannabinoidbasierten Schmerztherapie liegt in der Personalisierung: Genetische Tests könnten die individuelle Ansprechrate vorhersagen, standardisierte Cannabinoid-Terpen-Profile könnten die Reproduzierbarkeit verbessern, und gezielte Kombinationen von Cannabinoiden und konventionellen Analgetika könnten synergistische Effekte nutzen.